Métodos Anticonceptivos

En mujeres en edad reproductiva con actividad sexual que no usan anticoncepción, las tasas de embarazo alcanzan 90% al año. En aquellas que no desean el embarazo, hoy es posible la regulación de la fecundidad y el siguiente cuadro muestra varios métodos anticonceptivos eficaces. Ninguno carece por completo de efectos adversos o, de manera categórica, de riesgos. Una aseveración en la cual se insiste en este capítulo es que la anticoncepción suele conllevar menos riesgo que el embarazo.

MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS by Alan Meneses F

REFERENCIAS:
1. Williams, "Obstetricia", 23° Edición, Capítulo 32: "Anticoncepción".
2. Gibbs, R. "Obstetricia y Ginecología de Danforth", 10° Edición. Capítulo 32: "Anticoncepción".
3. Muñoz, M. Manual CTO de Medicina y Cirugía, "Ginecología y Obstetricia", 9° Edición, Capítulo 5: "Control de la fertilidad".  

Esterilidad e Infertilidad

Es un problema creciente en estos momentos, hasta un 15% de las parejas son estériles. La imposibilidad de concebir tras un año de relaciones sexuales frecuentes y sin protección es motivo para comenzar el estudio de la pareja. Existen diversas causas tanto genitales como extragenitales implicadas, pero entre ellos el más importante es la edad de la mujer. La capacidad reproductora disminuye a partir de los 35 años, acentuándose aún más a partir de los 40.

REFERENCIAS:
1. Bajo Arenas, JM. "Fundamentos de Ginecología". Capítulo 15: "Síntomas de las ginecopatías".
2. Muñoz, M. Manual CTO de Medicina y Cirugía, "Ginecología y Obstetricia", 9° Edición, Capítulo 6: "Esterilidad e Infertilidad".
3. Gibbs, R. "Obstetricia y Ginecología de Danforth", 10° Edición. Capítulo 40: "Infertilidad".

Displasias, Tumores Benignos y Malignos de mama

El cáncer mamario constituye el cáncer más frecuente en las mujeres de todas las edades. Sin embargo, de acuerdo con una alentadora información de los Centers for Disease Control and Prevention (2007), su frecuencia se encuentra en descenso. No obstante, el American College of Obstetricians and Gynecologists (2003b) calcula que casi una de cada ocho mujeres padecerá al final esta anomalía. También es uno de los cánceres más frecuentes durante el embarazo, en el cual se observa en 1 por cada 5 000 a 50 000 embarazos.

A medida que más mujeres deciden retrasar la procreación hasta una edad posterior, es de esperar que aumente la frecuencia del cáncer mamario vinculado. Según algunos estudios, las mujeres con mutaciones génicas de cáncer mamario BRCA1 y BRCA2, así como aquellas con antecedente familiar de este tumor, tienen más probabilidad de presentarlo durante el embarazo respecto de quienes no poseen las mutaciones. Sin embargo, en última instancia, la paridad modifica el riesgo en las pacientes con mutaciones BRCA1 y BRCA2. En este grupo, las mujeres mayores de 40 años que han tenido hijos muestran un riesgo mucho menor de padecer cáncer.

REFERENCIAS:
1. Williams, "Obstetricia", 23° Edición, Capítulo 57: "Neoplasias"
2. Muñoz, M. Manual CTO de Medicina y Cirugía, "Ginecología y Obstetricia", 9° Edición, Capítulos 18 y 19.
3. Gibbs, R. "Obstetricia y Ginecología de Danforth", 10° Edición. Capítulo 56: "Trastornos mamarios". 

Tumores de Ovario

Las alteraciones del ovario y la trompa de falopio pueden ser consecuencia de cambios fisiológicos, procesos infecciosos o neoplasias benignas o malignas. Las pacientes pueden presentar una masa pélvica asociada o no a otros signos o síntomas. Estos trastornos se pueden producir a cualquier edad, desde la infacia hasta la vejez. Según la edad de la paciente, puede existir variaciones en las manifestaciones e implicaciones fisiológicas o patológicas.

REFERENCIAS:
1. Gibbs, R. "Obstetricia y Ginecología de Danforth", 10° Edición. Capítulo 61: "Cáncer de ovario y de trompa".
2. Muñoz, M. Manual CTO de Medicina y Cirugía, "Ginecología y Obstetricia", 9° Edición, Capítulo 17: "Cáncer de Ovario"
3. Bajo Arenas, JM. "Fundamentos de Ginecología". Capítulo 76: "Cáncer y embarazo".

Sangrado Uterino anormal

La obstetricia es un “asunto de sangre”. Aunque los adelantos médicos han reducido en forma drástica los peligros del parto, la muerte por hemorragia todavía es una de las principales causas de mortalidad materna. La hemorragia fue causa directa de más del 17% de 4 200 muertes maternas relacionadas con el embarazo en Estados Unidos.

 La hemorragia fue el factor principal de las muertes maternas en el Reino Unido registradas en el Confidential Enquiry into Maternal and Child Health (2008). En un informe del sector privado del Hospital Corporation of America, Clark et al. (2008) informaron que 12% de las muertes maternas se debió a hemorragia obstétrica.

Por último, en muchos países desarrollados, la hemorragia es una razón principal de ingresos de embarazadas a unidades de cuidados intensivos. En países con menos recursos, la contribución de la hemorragia a la mortalidad materna es aún más impresionante. De hecho, la hemorragia es la causa aislada más importante de decesos maternos en todo el mundo. La hemorragia obstétrica compone casi la mitad de los fallecimientos posparto en los países no industrializados.

Distintos informes ofrecen ejemplos de la gran reducción de las tasas de mortalidad por hemorragia gracias a la modernización de la obstetricia estadounidense. Las muertes maternas por hemorragia obstétrica en Massachusetts disminuyeron 10 veces desde mediados de la década de 1950 hasta mediados de la de 1980. De modo similar, en el Grady Memorial Hospital en Atlanta la mortalidad materna debida a hemorragia disminuyó de 13% entre 1949 y 1971 a 6% entre 1972 y 2000.

 REFERENCIAS:
1. Gibbs, R. "Obstetricia y Ginecología de Danforth", 10° Edición. Capítulo 37: "Sangrado uterino anormal".
2. Williams, "Obstetricia", 23° Edición, Capítulo 35: "Hemorragia obstétrica". 

Endometriosis y Adenomiosis

Aunque la endometriosis casi nunca genera síntomas durante el embarazo, ésta a veces es problemática. Por ejemplo, un endometrioma roto puede causar síntomas clínicos anormales o distocia del parto. Es más frecuente que los síntomas se presenten después de implantes endometriales en el momento de un parto por cesárea o en la episiotomía.

La adenomiosis surge en mujeres de edad avanzada. Su adquisición puede al menos estar parcialmente relacionada con el desgarro del borde endometrial miometrial durante el legrado cortante para un aborto. Aunque los problemas durante la gestación son infrecuentes, en un análisis de 80 años, Azziz (1986) comunicó que la adenomiosis se relacionaba con rotura uterina, embarazo ectópico, atonía uterina y placenta previa. El embarazo adecuado se consigue tras el tratamiento de la adenomiosis con agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina o con la intervención quirúrgica ecográfica enfocada con control mediante resonancia magnética.

REFERENCIAS:
1. Williams, "Obstetricia", 23° Edición, Capítulo 40: "Anomalías del aparato reproductor".
2. Muñoz, M. Manual CTO de Medicina y Cirugía, "Ginecología y Obstetricia", 9° Edición, Capítulo 7: "Endometriosis"
3. Bajo Arenas, JM. "Fundamentos de Ginecología". Capítulo 66: "Anomalías del desarrolo y estática uterina en la gestación. Anomalías del aparato locomotor y embarazo". 

Tumores Benignos de Útero (Miomas y Pólipos)

En algunos casos, el embarazo se complica por trastornos preexistentes del aparato reproductor. La mayoría de éstos son alteraciones del desarrollo que se forman durante la embriogénesis, pero que pueden adquirirse en la edad adulta y a veces durante el embarazo.

REFERENCIAS:
1. Williams, "Obstetricia", 23° Edición, Capítulo 40: "Anomalías del aparato reproductor"
2. Muñoz, M. Manual CTO de Medicina y Cirugía, "Ginecología y Obstetricia", 9° Edición, Capítulo 15: "Patología del cuerpo uterino y endometrial".
3. Gibbs, R. "Obstetricia y Ginecología de Danforth", 10° Edición. Capítulo 55: "Leiomiomas".

Lesiones Premalignas

Es difícil encontrar una situación más delicada y estresante para la paciente y su médico que la asociación de cáncer y embarazo. Para la mujer la alegría de la gestación se tiñe de preocupación, y para el médico surgen problemas específicos desde el punto de vista diagnóstico y terapéutico.
 Las lesiones “in situ” provocan problemas diagnósticos. Las lesiones invasoras en estadios tempranos, a veces, requieren una intervención radical con intención curativa, aun a costa del feto. Si la madre desea otra opción, o el estadio es más avanzado, se puede plantear un tratamiento paliativo, intentando así proteger al feto.
En el campo diagnóstico se plantea la seguridad de los métodos habituales de diagnóstico y estadiaje del tumor, como radiografías, TC, gammagrafías, laparotomías, etc..., con respecto al feto. El tratamiento se ve muchas veces marcado por el mismo problema.
A partir de estas circunstancias surgió la idea clásica de que el embarazo empeoraba la evolución del cáncer. Las evidencias indican que el embarazo no empeora el pronóstico del cáncer, cuando ambos coexisten, ya que si se estudian los resultados finales de supervivencia y curación, en función del estadio de la neoplasia, los resultados son parecidos a los obtenidos fuera de la gestación.

REFERENCIAS:
1. Williams, "Obstetricia", 23° Edición, Capítulo 76: "Cáncer y embarazo"

Cáncer Cervicouterino

En conjunto, los cánceres del aparato genital constituyen las neoplasias más frecuentes durante el embarazo. El cáncer cervicouterino comprende casi 70% de éstas. El advenimiento de la vacuna cuadrivalente HPV-6/11/16/18 debe reducir la frecuencia de displasia cervicouterina de alto grado y por lo tanto de carcinoma cervicouterino.

REFERENCIAS:
1. Williams, "Obstetricia", 23° Edición, Capítulo 57: "Neoplasias"
2. Gibbs, R. "Obstetricia y Ginecología de Danforth", 10° Edición. Capítulo 58: "Cáncer de Cérvix".
3. Muñoz, M. Manual CTO de Medicina y Cirugía, "Ginecología y Obstetricia", 9° Edición, Capítulo 13: "Carcinoma invasor de cuello" 

Infecciones e Infestaciones Cervicovaginales y Enfermedades de Transmisión Sexual

Las enfermedades de transmisión sexual (ETS), también llamadas infecciones venéreas o de transmisión sexual son frecuentes durante el embarazo y deben investigarse  tratarse de manera intensiva . Es importante observar que la educación, los estudios de detección sistemática, el tratamiento y la prevención son componentes esenciales de la atención prenatal. Las ETS que afectan a las embarazadas y que pueden afectar al feto son sífilis, gonorrea, tricomoniasis e infección por Chlamydia, hepatitis B, virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), virus del herpes simple 1 y 2 (HSV-1, -2) e infecciones por el virus del papiloma humano (VPH).

Infecciones e Infestaciones Cervicovaginales y Enfermedades de Transmisión Sexual by Alan Meneses F

REFERENCIAS:
1. Williams, "Obstetricia", 23° Edición, Capítulo 59: "Enfermedades de transmisión sexual"
2. Muñoz, M. Manual CTO de Medicina y Cirugía, "Ginecología y Obstetricia", 9° Edición, Capítulo 33: "Complicaciones infecciosas".
3.  Bajo Arenas, JM. "Fundamentos de Ginecología". Capítulos 67, 68 y 69.

Malformaciones Congénitas del Aparato Reproductor Femenino

En algunos casos, el embarazo se complica por trastornos preexistentes del aparato reproductor. La mayoría de éstos son alteraciones del desarrollo que se forman durante la embriogénesis, pero que pueden adquirirse en la edad adulta y a veces durante el embarazo.

REFERENCIAS:
1. Williams, "Obstetricia", 23° Edición, Capítulo 40: "Anomalías del aparato reproductor".
2. Bajo Arenas, JM. "Fundamentos de Ginecología". Capítulo 108: "Las malformaciones congénitas. Clasificación. Formas más frecuentes".

Métodos Diagnósticos en Ginecología

A principios del siglo XIX se publicaron informes sobre la existencia de tonos cardiacos fetales, y casi 150 años después, el análisis de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) es una realidad. En 1998, en Estados Uniddos se utilizaba la monitorizacón electrónica fetal en el 84% de los partos, realizada por un médico o una comadrona. Con la aparición de la tecnología, la monitorización fetal se incorporado a todos los embarazos, ya sea anteparto o intraparto.

El cometido de la supervisión fetal es identificar aquellos fetos cuyos mecanismos fisiológicos de defensa se han isto dañados y pueden no ser capaces de actuar antes de que se produzca una descompensación. El bojetivo no sólo es prevenir la morbilidad fetal y neonatal, sino sobre todo prevenir la mortalidad.

REFERENCIAS:
1. Gibbs, R. "Obstetricia y Ginecología de Danforth", 10° Edición. Capítulo 10: "Verificación del bienestar del feto".
2. Bajo Arenas, JM. "Fundamentos de Ginecología". Capítulo 103: "Vigilancia fetal intraparto"
3. Williams, "Obstetricia", 23° Edición, Capítulo 15: "Valoración prenatal"

Semiología de Ginecología

REFERENCIAS:
1. Gibbs, R. "Obstetricia y Ginecología de Danforth", 10° Edición. Capítulo 10: "Verificación del bienestar del feto".

Propedéutica en Ginecología

Los ginecólogos desesmpeñan una función fundamental en la atención sanitaria de la población femenina, y los cambios tecnológicos, las expectativas de las pacientes, a realización de procedimientos en la consulta y los diversos formatos de atención sanitaria plantean nuevos desafíos. El número, la proporción y las características de las mujeres que son atendidas exclusivamente por ginecólogos están aumentando. Por lo tanto, la complejidad y los detalles de la anamnesis y de la exploración ginecológica son de gran importancia para la atención sanitaria femenina.

REFERENCIAS:
1. Gibbs, R. "Obstetricia y Ginecología de Danforth", 10° Edición. Capítulo 29: "consulta de ginecología y técnicas quirúrgicas".

Hemorragia Obstétrica

La obstetricia es un “asunto de sangre”. Aunque los adelantos médicos han reducido en forma drástica los peligros del parto, la muerte por hemorragia todavía es una de las principales causas de mortalidad materna. La hemorragia fue causa directa de más del 17% de 4 200 muertes maternas relacionadas con el embarazo en Estados Unidos.

 La hemorragia fue el factor principal de las muertes maternas en el Reino Unido registradas en el Confidential Enquiry into Maternal and Child Health (2008). En un informe del sector privado del Hospital Corporation of America, Clark et al. (2008) informaron que 12% de las muertes maternas se debió a hemorragia obstétrica.

Por último, en muchos países desarrollados, la hemorragia es una razón principal de ingresos de embarazadas a unidades de cuidados intensivos. En países con menos recursos, la contribución de la hemorragia a la mortalidad materna es aún más impresionante. De hecho, la hemorragia es la causa aislada más importante de decesos maternos en todo el mundo. La hemorragia obstétrica compone casi la mitad de los fallecimientos posparto en los países no industrializados.

Distintos informes ofrecen ejemplos de la gran reducción de las tasas de mortalidad por hemorragia gracias a la modernización de la obstetricia estadounidense. Las muertes maternas por hemorragia obstétrica en Massachusetts disminuyeron 10 veces desde mediados de la década de 1950 hasta mediados de la de 1980. De modo similar, en el Grady Memorial Hospital en Atlanta la mortalidad materna debida a hemorragia disminuyó de 13% entre 1949 y 1971 a 6% entre 1972 y 2000.

REFERENCIAS:
1. Williams, "Obstetricia", 23° Edición, Capítulo 35: "Hemorragia Obstétrica"
2. Guía de Referencia Rápida, CENETEC, Guía de práctica clínca: "Diagnóstico y tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la segunda mitad del embarazo y puerperio inmediato".

Puerperio complicado, Fiebre Puerperal, Complicaciones obstétricas.

El término infección puerperal se utiliza para describir cualquier infección bacteriana del aparato genital después del parto. Las primeras referencias a la infección puerperal proceden de los trabajos de Hipócrates del siglo v a.C., De mulierum morbis, quien atribuyó la anomalía a la retención del contenido intestinal.

Durante gran parte del siglo xx, la infección puerperal formó parte de la tríada materna mortal, junto con la preeclampsia y la hemorragia obstétrica. Por fortuna, gracias a los antimicrobianos, la muerte materna por infección ya es rara. Berg et al. (2003) publicaron sus resultados del Pregnancy Mortality Surveillance System, que incluyó 3 201 muertes maternas en Estados Unidos entre 1991 y 1997. Las infecciones provocaban hasta 13% de las muertes durante el embarazo y ocupaban el quinto lugar como causa de muerte. En un análisis similar de la población de Carolina del Norte de 1991 a 1999, Berg et al. (2005) comunicaron que 40% de las muertes maternas relacionadas con infecciones era prevenible.

REFERENCIAS:
1. Williams, "Obstetricia", 23° Edición, Capítulo 31: "Infección Puerperal"
2, Muñoz, M. Manual CTO de Medicina y Cirugía, "Ginecología y Obstetricia", 9° Edición, Capítulo 30: "Postparto y Puerperio".
3. Bajo Arenas, JM. "Fundamentos de Ginecología". Capítulo 87: "La infección Puerperal: estudio de sus diversas formas".

Embarazo de Alto Riesgo

Se considera embarazo de riesgo elevado (RE) aquel en el que puede haber mayor morbimortalidad maternofetal. La gestación es un estado dinámico para el que se han definido diversos factores de riesgo (FR) e indicadores de riesgo (IR), que pueden estar ya presentes preconcepcionalmente, pero que en otras ocasiones pueden aparecer a lo largo de la gestación. La identificación de estos factores permitiría la inclusión de la gestante en un programa de vigilancia obstétrica adecuado y la instauración de tratamiento precoz en determinadas patologías.

REFERENCIAS:
1. Bajo Arenas, JM. "Fundamentos de Ginecología". Capítulo 101: "Embarazo de Riesgo elevado. Riesgo de pérdida de bienestar felta anteparto: Prevención, diagnóstico y tratamiento".

Embarazo Gemelar

La gestación múltiple es uno de los temas que más interés ha despertado últimamente dentro de la obstetricia. Las comunicaciones sobre el embarazo y parto gemelar son numerosas y reflejan el interés multidisciplinario que existe en el estudio de este fenómeno biológico, tanto por sus frecuentes complicaciones obstétricas, (amenaza de parto prematuro, aumento de incidencia de cesárea, mortalidad perinetal y materna y prematuridad elevadas), como por la multitud de dudas que conllevan su control y tratamiento. Si a todo ello añadimos que los avances en el tratamiento de la infertilidad han dado como resultado el aumento del porcentaje de embarazos múltiples, no es de extrañar que sea motivo suficiente para que la gestación y parto múltiples ocupen capítulo aparte en el apartado de asistencia perinatal en gestaciones de alto riesgo.

REFERENCIAS:
1. Bajo Arenas, JM. "Fundamentos de Ginecología". Capítulo 49: "El Embarazo y Parto Gemelar".
2. Muñoz, M. Manual CTO de Medicina y Cirugía, "Ginecología y Obstetricia", 9° Edición, Capítulo 26: "Gestación múltiple".
3. Williams, "Obstetricia", 23° Edición, Capítulo 39: "Embarazo múltiple".

Diabetes y Embarazo

En el embrazo existe una situación fisiológica de resistencia insulínica, y por ello, la Diabetes es una de las patologías más frecuentes en el mismo, poniendo en riesgo el pronóstico tanto materno como fetal. Las posibles complicaciones maternas incluyen el aumento de la incidencia de infecciones, polihidramnios y estados hipertensivos del embarazo. En cuanto al feto hay un aumento de la morbilidad perinatal a causa de la prematuridad, restricción del crecimiento, macrosomía, traumatismoobstétrico, hipoglucemia, hiperbilirrubinemia y síndrome de distres respiratorio.

REFERENCIAS:
1. Bajo Arenas, JM. "Fundamentos de Ginecología". Capítulo 75: "Diabetes y gestación. Otras endocrinopatías".
2. Gibbs, R. "Obstetricia y Ginecología de Danforth", 10° Edición. Capítulo 15: "Diabetes mellitus y gestación". 
3. Williams, "Obstetricia", 23° Edición, Capítulo 52: "Diabetes"